A UROLOGIA PEDIÁTRICA
A urologia pediátrica é uma especialidade da urologia que cuida de doenças e malformações do aparelho urinário (rins, ureteres, bexiga e uretra) e genital (pênis, bolsa escrotal e testículos), em crianças de ambos os sexos.
Entre as principais doenças estão a incontinência urinária, enurese noturna (xixi na cama), infecção urinária, cálculos renais, bexiga neurogênica, fimose, doenças nos testículos, hidrocele, varicocele, doenças congênitas do aparelho urinário, entre outros.
FIMOSE
No final do primeiro ano de vida a retração do prepúcio para trás da glande é possível em apenas cerca de 50% dos meninos.
A fimose pode ser primária (fisiológica), ou secundária (patológica), que é resultante de fibrose na extremidade do prepúcio.
A fimose deve ser diferenciada da aderência do prepúcio na glande, a qual é um fenômeno fisiológico (natural). Se a extremidade do prepúcio permanece estreita e as aderências estão ausentes, então este espaço se enche com urina durante a micção e a ponta do pênis fica com um aspecto abalonado.
Tratamento
O tratamento da fimose em crianças é dependente da preferência dos pais e pode ser realizado com circuncisão após o terceiro ano de vida. O freio curto é corrigido por plástica de freio. A plástica de meato pode ser necessária em alguns casos.
A circuncisão na infância deve ser apenas recomendada por razões médicas.
Indicações e Contraindicações
A indicação absoluta para circuncisão é a presença de fimose secundária. As indicações para cirurgia precoce, em casos de fimose primária, decorrem de infecção urinária recorrente em pacientes sem outras anormalidades do aparelho urinário.
A circuncisão neonatal rotineira para prevenção do carcinoma de pênis não é indicada.
Contraindicações para a circuncisão são a presença de coagulopatias, infecção local e anormalidades congênitas do pênis, particularmente a hipospádia ou pênis embutido.
Tratamento Conservador
Como opção, pode se fazer o tratamento conservador para a fimose primária, o uso de creme com corticoide (0,05 – 0,10%) pode ser aplicado duas vezes ao dia por um período de 60 dias. Este tratamento não apresenta efeitos colaterais.
CRIPTORQUIDIA
A criptorquidia é uma anormalidade congênita muito comum, e afeta aproximadamente 1% dos recém-nascidos no tempo normal (a termo).
O manejo clínico é definido pela classificação em testículos palpáveis e impalpáveis.
No caso de testículos impalpáveis bilateralmente, com qualquer indício de problemas na diferenciação sexual, são necessárias avaliação endocrinológica e genética.
O exame físico é o único método de diferenciação entre testículos palpáveis e impalpáveis. Pode haver benefício na realização de ultrassonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC) quando o testículo se encontra em região inguinal.
A laparoscopia diagnóstica, é o exame mais preciso para confirmar, ou excluir, a presença de testículo intra-abdominal, inguinal ou ausência de testículo nos casos de testículos impalpáveis.
Tratamento Clínico
Para prevenir a deterioração do testículo, o tratamento clínico ou cirúrgico deve ser realizado até os 18 meses de idade.
O tratamento clínico com gonadotrofina coriônica humana ou hormônio liberador de gonadotrofinas pode ser benéfico em ate 20 % dos casos, pois pode ajudar na descida dos testículos para a bolsa testicular.
Existem algumas evidências de que isso pode melhorar a fertilidade futura, mas ainda não existem resultados com longo tempo de acompanhamento.
Cirurgia
A cirurgia é diferente para os casos de testículos palpáveis e impalpáveis. A orquidopexia (cirurgia de abordagem inguinal) é usada para os casos de testículos palpáveis (com até 92% de sucesso). A exploração inguinal pode ser tentada também para testículos impalpáveis,
Prognóstico
Os meninos com um testículo criptorquídico (fora da bolsa testicular) têm uma taxa de fertilidade menor, mas a mesma taxa de paternidade que os meninos com testículos descidos naturalmente para a bolsa testicular.
Os meninos com um testículo criptorquídico têm 20 vezes mais chance de desenvolver câncer testicular, independente da escolha do tratamento. A orquidopexia precoce pode reduzir o risco de câncer testicular e a orquidopexia devem ser realizadas entre os 12 e os 18 meses de idade.
HIDROCELE
A Hidrocele é conhecida como “água nos testículos “ é causada pela obliteração incompleta do processo peritoneo vaginal que resulta na formação de vários tipos: hidrocele comunicante, isoladas ou em associação com a presença de outra patologia (hérnia).
A hidrocele não comunicante é encontrada secundária a trauma leve, torção testicular, epididimite, cirurgia para varicocele, ou pode aparecer após o tratamento de uma hidrocele comunicante.
A hidrocele comunicante varia em tamanho, usualmente associada à atividade física. O diagnóstico é realizado pela história e exame físico.
Se houver qualquer dúvida sobre a presença de massa intra escrotal, a ultrassonografia deve ser realizada.
Tratamento (Cirurgia)
O tratamento cirúrgico não é indicado até 12-24 meses de idade porque há uma tendência de resolução espontânea.
A cirurgia precoce é indicada se houver suspeita de hérnia inguinal concomitante ou patologia testicular.
Não há evidência de danos ao testículo causados pela presença da hidrocele.
A abordagem escrotal é usada no tratamento de hidrocele secundária não comunicante.
HIPOSPÁDIAS
As hipospádias são geralmente classificadas de acordo com a localização do meato uretral, que pode ser na glande, penis ou perineo, os tipos são: Distal: hipospádia anterior (glandar, coronal ou peniana distal); Intermediária: médio-peniana; Proximal: posterior (penoescrotal, escrotal ou perineal);
Como todos os procedimentos cirúrgicos apresentam risco de complicações, um completo aconselhamento pré-operatório dos pais é crucial.
Os objetivos terapêuticos são os de corrigir a curvatura peniana, fazer uma nova uretra de extensão adequada, trazer o meato uretral até o topo da glande e, se possível, obter um aspecto geral cosmético aceitável
Cirurgia
A idade para o reparo das hipospádias primárias é, usualmente, de 6-18 meses.
Um resultado funcional e estético em longo prazo é excelente nos casos de reparo de hipospádia anterior (distal).
A taxa de complicações em reparos de hipospádia posterior (proximais) é mais alta.
VARICOCELE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
A presença de varicocele é incomum antes dos 10 anos de idade, mas torna-se mais frequente no início da puberdade.
Problemas relacionados à fertilidade ocorrerão em 20% dos adolescentes com varicocele, sendo que o efeito deletério da varicocele tende a se agravar com o passar do tempo.
A varicocele geralmente é assintomática e, raramente, causa dor na população dessa idade. Ela pode ser percebida pelo paciente, ou por seus pais ou pode ser diagnosticada pelo pediatra em uma avaliação rotineira.
O diagnóstico e a classificação dependem dos achados clínicos e da avaliação com ultrassonografia.
Tratamento(Cirurgia)
A intervenção cirúrgica esta indicada na infância quando o paciente apresentar varicocele associada a diminuição do testículo em 20 %.
O acompanhamento dos adolescentes deve ser feito com medida dos testículos anualmente.
Após a adolescência o acompanhamento pode ser feito pelo espermograma e exame físico.
ENURESE NOTURNA MONOSSINTOMÁTICA
Popularmente chamado de "xixi na cama", a enurese noturna faz parte do desenvolvimento infantil.
Ele acomete cerca de 15% das crianças com idade por volta dos 5 anos; 7%, aos 10 anos e 3%, aos 12 anos. Os casos acontecem com maior frequência entre os meninos.
Entre os principais motivos estão fatores hereditários, sono muito pesado que impede a criança a de levantar para ir ao banheiro e uma baixa concentração do hormônio antidiurético vasopressina no período da noite.
A enurese é definida como a presença de incontinência urinária durante a noite.
Perda urinaria durante o sono abaixo da idade de 5 anos é considerada enurese.
É importante observar se este é um sintoma isolado.
Ocorre um desequilíbrio entre o débito urinário noturno e a capacidade de armazenamento da bexiga, e com isso a bexiga fica repleta de urina à noite e a criança terá que levantar para urinar, ou então a micção ocorrerá durante o sono.
O diário miccional, que registra a função da bexiga durante o dia e o débito urinário durante a noite, e pode auxiliar a conduzir o tratamento.
Tratamento
Como tratamento, o urologista vai orientar mudanças nos hábitos de vida. Por exemplo, evitar a ingestão de líquidos antes de dormir, assim como alimentos e bebidas que possam irritar a bexiga, e se necessários medicamentos que irão a reduzir a produção de urina durante a noite.